Manejo optométrico de pacientes con glaucoma.
Por dónde empezar. Factores de riesgo.

El glaucoma es una neuropatía óptica progresiva que representa una de las principales causas de ceguera irreversible en el mundo. Su frecuente asociación con una presión intraocular (PIO) elevada hace que la identificación de los factores de riesgo resulte esencial para lograr una detección temprana y un manejo eficaz en el ámbito optométrico. Basándonos en la literatura científica más reciente, se presentan a continuación los elementos clave que, integrados en la anamnesis y la evaluación clínica, permiten personalizar las estrategias de seguimiento y derivación.

La anamnesis constituye la primera línea de defensa en la identificación de pacientes en riesgo, ya que a través de una entrevista detallada es posible detectar factores de riesgo que podrían no apreciarse en un examen ocular rutinario. Aspectos como la edad, raza, antecedentes familiares y la presencia de condiciones sistémicas (por ejemplo, diabetes) son fundamentales para estratificar el riesgo y anticipar la aparición de este “ladrón silencioso de la visión”, que muchas veces transcurre de forma asintomática en sus fases iniciales.

Estos factores son fundamentales para la detección temprana y la gestión eficaz del glaucoma. Mediante una evaluación exhaustiva que integra la anamnesis con el examen clínico, se identifican tanto los elementos modificables, como la presión intraocular elevada y el tabaquismo, como aquellos no modificables, tales como la edad, la etnicidad y los antecedentes familiares. Este enfoque integral permite al optometrista diseñar estrategias personalizadas para cada paciente, optimizando la vigilancia y las intervenciones tempranas que pueden frenar o retardar la progresión de esta enfermedad.

La evidencia científica respalda los siguientes factores de riesgo:

1. Presión Intraocular (PIO): La PIO elevada es el factor de riesgo más relevante y, sobre todo, el único modificable. Estudios como el Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) han demostrado que reducir la PIO puede prevenir o retrasar la aparición del glaucoma de ángulo abierto primario, evidenciando beneficios significativos a largo plazo [1]. Este factor es crucial en la anamnesis, ya que la PIO puede ser evaluada durante el examen, y su elevación es un indicador clave.

2. Edad: La incidencia del glaucoma aumenta notablemente con la edad. Por ejemplo, investigaciones de Quigley y Broman han mostrado que la prevalencia puede ascender de alrededor del 2% en personas mayores de 40 años a más del 10% en aquellos de 80 años o más [2]. En la anamnesis, preguntar la edad del paciente es esencial, especialmente en mayores de 40, para priorizar exámenes regulares.

3. Raza y Etnicidad: El Baltimore Eye Survey ha comprobado que los afroamericanos presentan un riesgo considerablemente mayor de desarrollar glaucoma de ángulo abierto primario y sufrir ceguera, mientras que en población asiática se observa una mayor predisposición al glaucoma de ángulo cerrado  [3]. Además, estudios en japoneses indican una elevada incidencia de glaucoma de tensión normal. Estos datos subrayan la importancia de registrar la etnicidad en la anamnesis para ajustar la frecuencia y el tipo de exámenes.

4. Antecedentes Familiares: La historia familiar representa un factor de riesgo determinante, ya que contar con familiares afectados (especialmente hermanos) aumenta de 4 a 9 veces la probabilidad de desarrollar glaucoma [4]. Este componente genético refuerza la necesidad de realizar exámenes oculares periódicos en familiares de pacientes diagnosticados.

5. Miopía: La miopía, en especial cuando es alta, se ha vinculado a un riesgo incrementado de glaucoma. El Blue Mountains Eye Study evidenció que los individuos miopes tienen aproximadamente el doble de probabilidad de desarrollar esta patología, siendo más relevante en edades tempranas [5]. En la anamnesis, indagar sobre antecedentes de miopía, especialmente alta, puede ser relevante para estratificar el riesgo.

6. Diabetes: La diabetes, al inducir alteraciones vasculares y estrés oxidativo, se asocia con una mayor prevalencia de glaucoma. Estudios como el Beaver Dam Eye Study resaltan esta relación, haciendo imprescindible indagar sobre esta condición sistémica durante la anamnesis [6]. 

7. Espesor Corneal: Un espesor corneal reducido se asocia con un riesgo aumentado de glaucoma. Según el OHTS, los ojos con un espesor corneal inferior o igual a 555 µm presentan un riesgo hasta tres veces mayor en comparación con aquellos con valores superiores a 588 µm. Este dato, aunque se obtiene durante el examen clínico, complementa la información obtenida en la historia clínica y el interrogatorio sobre antecedentes de cirugías oculares [7].

8. Asimetría en la Presión o el Tamaño de las Excavaciones: La presencia de asimetrías, tanto en la PIO como en el tamaño de las excavaciones del disco óptico, puede ser un indicativo de mayor riesgo. El Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) destaca que diferencias significativas (por ejemplo, mayores a 6 mmHg en PIO) se asocian a una probabilidad del 57% de tener glaucoma [8]. 

9. Tabaquismo: Finalmente, el hábito de fumar ha sido relacionado con un aumento en el riesgo y en la progresión del glaucoma. Estudios recientes, como el de la SUN Cohort [9], han evidenciado que el tabaquismo puede acelerar el deterioro en pacientes predispuestos, convirtiéndose en un factor de riesgo modificable a tener muy en cuenta durante la anamnesis. 

En la anamnesis, preguntar sobre el hábito de fumar puede identificar otro factor de riesgo, especialmente en pacientes con otros factores presentes.

La integración de estos factores en la evaluación clínica diaria permite a los ópticos-optometristas no solo realizar una detección más precisa y temprana, sino también diseñar estrategias de seguimiento y derivación personalizadas que, en última instancia, optimizan el manejo y la calidad de vida de nuestros pacientes.

La PIO está influenciada por una variedad de factores, divididos en aquellos que la aumentan y aquellos que la disminuyen, basados en revisiones científicas recientes.

Factores que Aumentan la PIO

Estos factores son importantes para entender cómo la PIO puede elevarse, aumentando el riesgo de glaucoma. Por ejemplo, la obstrucción del drenaje es un mecanismo primario en el glaucoma de ángulo cerrado, mientras que los esteroides pueden inducir respuestas individuales de aumento de PIO.

La siguiente tabla resume los factores que pueden aumentar la PIO, con detalles específicos:

Factores que Disminuyen la PIO

Estos factores son esenciales para la gestión del glaucoma, especialmente los medicamentos y tratamientos quirúrgicos, que son las principales intervenciones para reducir la PIO. La actividad física, como el ejercicio aeróbico, puede tener un efecto beneficioso, aunque ciertos tipos de ejercicio, como los que involucran la maniobra de Valsalva, pueden aumentar temporalmente la PIO.

La siguiente tabla resume los factores que pueden disminuir la PIO:

La comprensión de los factores de riesgo del glaucoma y los elementos que influyen en la PIO es esencial para los ópticos-optometristas. Identificar estos factores durante la anamnesis permite una detección temprana y una gestión efectiva, ayudando a prevenir la progresión del glaucoma y la pérdida de visión.

1. Kass, M. A., Heuer, D. K., Higginbotham, E. J., Johnson, C. A., Keltner, J. L., Miller, J. P., Parrish, R. K., 2nd, Wilson, M. R., & Gordon, M. O. (2002). The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill.: 1960), 120(6), 701–830.

2.  Quigley, H. A., & Broman, A. T. (2006). The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. The British journal of ophthalmology, 90(3), 262–267. 

3. Sommer, A., Tielsch, J. M., Katz, J., Quigley, H. A., Gottsch, J. D., Javitt, J., & Singh, K. (1991). Relationship between intraocular pressure and primary open angle glaucoma among white and black Americans. The Baltimore Eye Survey. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960), 109(8), 1090–1095.

4. Tielsch, J. M., Katz, J., Sommer, A., Quigley, H. A., & Javitt, J. C. (1994). Family history and risk of primary open angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960), 112(1), 69–73.

5. Mitchell, P., Hourihan, F., Sandbach, J., & Wang, J. J. (1999). The relationship between glaucoma and myopia: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology, 106(10), 2010–2015.

6. Klein, B. E., Klein, R., & Jensen, S. C. (1994). Open-angle glaucoma and older-onset diabetes. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology, 101(7), 1173–1177.

7. Gordon, M. O., Beiser, J. A., Brandt, J. D., Heuer, D. K., Higginbotham, E. J., Johnson, C. A., Keltner, J. L., Miller, J. P., Parrish, R. K., 2nd, Wilson, M. R., & Kass, M. A. (2002). The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960), 120(6), 714–830.

8. Leske, M. C., Heijl, A., Hyman, L., Bengtsson, B., Dong, L., Yang, Z., & EMGT Group (2007). Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial. Ophthalmology, 114(11), 1965–1972.

9. Pérez-de-Arcelus, M., Toledo, E., Martínez-González, M. Á., Martín-Calvo, N., Fernández-Montero, A., & Moreno-Montañés, J. (2017). Smoking and incidence of glaucoma: The SUN Cohort. Medicine, 96(1), e5761.

10. Ehsan Vaghefi, Catherine Shon, Stacey Reading, Taylor Sutherland, Victor Borges, Geraint Phillips, Rachael L Niederer, Helen Danesh-Meyer – Intraocular pressure fluctuation during resistance exercise: BMJ Open Ophthalmology 2021;6:e000723.